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看護体制いかんで診療報酬プラス加算

平成12年の医療法改正の骨子は病床の機能分化にありました。

これにより各病院は急性期病院（一般病床）か慢性期病院（療養病床）を選択しなければならないことになりました。

急性期病院は、急性疾患または重症患者の治療を24時間体制で行う高度専門医療機関てす。

在院日数の制限、人的配置、諸設備などで、慢性期病院とは藁った条件が必要です。

以前の記事で説明した特定機能病院や地域医療支援病院はこの急性期病院に含まれます。

平均在院日数が短い急性期病院の役割は、時々刻々と状態が変化する患者の治療です。

そのため、医療従事者や医療機器（医療資源）も充実している必要があるのです。

看護師の配置（常勤換算）は、医療法では入院患者3人に対して看護師1人であるのに対して、診療報酬では、患者1.4人に対して看護師1人まで手厚く規定されています。

この診療報酬上の人員配置は、患者が病院に滞在する日数（在院日数）が短いほど1日単価が上がるように意欲向上策が盛り込まれています。

一般的に、在院日数が短いほど、患者に手間がかかり医療資源が必要といわれているので、看護基準を上げる必要があるのは間違いありません。

急性期病院では、治療を標準化し医療の質を改善していくという取り組みも行われています。

クリティカルパスという工学的な手段を用いて、特定の疾病に対する治療の工程表を作成しています。

このように急性期病院とは、医療資源も豊富で、システマティックに運用されている病院でもあるのです。

病院の特色

病院の特色は、病棟が医療法と診療報酬上でどのような種類の病棟であるのかで決まります。

一般病棟なのか、診療病床なのか、それともそれ以外なのか。

急性期病院は、通常は医療法上では一般病棟です。

そして、一般病床の入院基本料は、診療報酬上で看護師配置の7対1から15対1まで定められています。

その中で7対1が一番急性期度が高いといわれています。

19床以下の小さな病院

「診療所」で触れましたが、有床診療所は入院の設備をもつ診療所です。

20ベッド以上が病院、19ベッド以下が診療所と規定されています（医療法第一条の五）。
一般にあまり馴染みのない医療機関名かもしれませんが、ご近所の産婦人科医療機関を思い浮かべてみてください。

病院と名乗っているでしょうか？

大抵は、○○産婦人科医院や△△マタニティークリニックと記されていると思います。

これらはほとんど有床診療所なのです。

有床診療所の数は2006年9月の時点で、一般診療所98,610のうち12,861で、無床のほうが多いことがわかります。

ベッド数では日本の総ベッド数1,786,821のうち159,897と、約9％を有床診廟所が占めていることになります。

では、どの診療科が多いのでしょうか？

2005年6月の全国側医団体連合会の有床診療所のアンケート調査によると、主たる診療科を内科としているもの29.66％、次いで整形外科14.78％、産婦人科14.23％、外科12.95％となっています。

有床診療所は、内科、整形夕椅斗、産婦人科、外科で約7割を占めています。

勤務する医師の数については、院長のみ48.58％、院長と非割25.62％、院長と常勤医1名18.46％と医師2名以内の有床診療所が約9割となっています。

当直についても、院長のみで行っているもの50.41％と、約半数は院長が毎日当直を行い、当直がない有朋療所も29.02％と約3割は当直医師の配置がない状態です。

2006年の医療改革法案によるさまざまな法改正により、有床診療所も地域医療計画による病床規制の対象となるなど逆風が吹いてし1ます。

医療の質が問われる近年では、医師1人で365日24時間入院している患者を診療していくことは現実にそぐわないのかもしれません。

需要は大きいが深刻な看護師不足

訪問看護ステーションは、地域医療をサポートする街のナースステーションです。

かかりつけ医からの指示をもとに、寝たきりや通院が困難な疾患を抱えた患者に対して看護を自宅で提供します。

末期がんや神経難病など、本来であれば病院で治療を行う患者に対しても、在宅医療と連携して看護を行います。

そのため、近年では自宅による看取りも増加傾向にあります。

訪問看護ステーションは、国が進める医療費抑制の影響を受けニーズが増加しています。
国の医療政策は慢性期の患者に対し、医療依存度が低ければ介護施設や自宅に帰ることを方向づけています。

そのため、慢性期病院を退院せざるをえない患者は、介護施設がなければ自宅での療養を行うことになります。

このような状況下にある患者やその家族の援助を行うのが、訪問看護ステーションの役割なのです。

また、自宅療養を希望する患者が増加していることも追い風となっています。

国の施策や社会のニーズなど、順風満帆と思われがちな訪問看護ステーションですが問題もあります。

その1つが訪問看護を担う看護師不足です。

訪問看護は、病院内の看護と遣い基本的に1人で看護を行わなければならないため、新人の看護師では技術的に難しく、経験のある中堅の看護師を必要とします。

そのため、看護師の男ルートで病院と訪問看護ステーションは競争を強いられることになります。

当然のこととして、病院より体力の劣る訪問看護ステーションは人材獲得の面で不利になっています。

一方で、訪問看護が病院と違うところは、看護師自身の判断と決断が求められ、ある程度の裁量ももたされていることです。

そういった意味では、看護師にとってやりがいのある働く場ともいえるのです。

訪問看護ステーションの人員基準

• 保健師、看護師、準看護師を常勤換算で2.5人以上
• 理学療法士、作業療法士を実情に応じ配置
• 常勤管理者（管理知識があれば保健師、看護師でも可

ほとんどの診療所が役目を果たす

在宅療養支援診療所という名前を聞いたことがありますか？

この診療所は、在宅療養を行う患者や家族を支援するために、2006年4月の診療報酬改定により創設されました。

この背景には、医療がかかる入院医療から在宅医療へとシフトすることで医療費を抑制しようとする政府の考えがあります。

このシフトで、1件当たりの医療費を大幅に減らすことが可能なのです。

在宅療養への支援は昔から町の診療所が往診などで行ってきたものですが、差し迫った医療費抑制のために、この支援体制を整備して確立しようとするものです。

一般診療所がこの診療所に認定されるには、以下の要項が整徹れていることが必要です。

• （１）医療法上の診療所、
• （２）患者と家族に文書で医師や看護師と24時間連絡が取れる連絡先を提供している、
• （３）24時間往診が可能な体制をつくり、患者と家族に文書で往診担当医の氏名や担当日時を提供している、
• （４）他の医療機関や訪問看護ステーションと連携し、24時間訪問看護が提供可能な体制をつくっている、
• （５）他の医療機関と連携することにより緊急時に在宅で療養を行っている患者が入院できる病床を常に確保している、
• （６）連携先の医療機関や訪問看護ステーションと文書で必要な情報を提供できる体制ができている、
• （７）患者の診療記録の管理ができる体制、
• （８）ケアマネジャーなどと連携体制

などが整備されている。

つまり、病院から退院した患者が、24時間安心して自宅で療諒きるように、医療と介護の双方で支援するための診療所なのです。

この医療費抑制による病院淘汰の時代に、なくてはならない医療機関であり、また、これからの在宅医療推進の中心であることは間違いありません。

医療機関は、大きく分けて病院と診療所に分けられます。

厚生労働省は、医療機関の機能分化により各病院の役割をはっきりさせようとしています。

この機能分化は、地域で医療を完結させるために急性期医療を担当する病院、リハビリテーションを主として行う病院、慢性期医療として長期入院患者を担当する病院としています。

病気が発症して、社会に復帰するまでの一連の流れで、病院が連携することにより最善の医療をそれぞれで提供できるという考え方から、このような機能分化の考えができてきたのです。

医療の高度化は、医師をはじめとする医療従事者を専門特化させ、知識や技術を深く追求するようになってきました。

このようなことから、特定分野の専門家になるまで非常に時間がかかります。

そのため、医療機関内で幅広く診療を受け入れることは、医療の安全や質の画で専門特化した医療機関より劣ってしまいがちです。

たとえば、がんの治療などは、一般の病院で治療することも問題ないのですが、がんセンターやがん診療拠点病院で治療をすることが一般的になりつつあります。

話は変わりますが、病院の機能分化は、病院のブランド化にもつながっています。

診療スタイルの特化だけでなく、富裕層をターゲットとした医療機関も出現しました。

高級人間ドックでは、2泊3日で200万円以上もかかるプランを用意しているクリニックも登場しています。

今後の医療機関は、地域内や日本国内でポジショニングを行いブランド構築することで、アイデンティティーが確立していくのかもしれません。

診療所は医療法で、「医業や歯科医業を行う場所で19人以下の患者を入院させるための施設」と定義されています。

ベッドのあるなしで、有床診療所、無床診療所といいますが、数のうえでは、無診療所が圧倒的に多いのです。

有床診療所は、設備などについ道府県知事の許可を受ける必要があります。

診療所は一般には医院やクリニックとよばれ、地域の「かかりつけ医」としての機能を担っています。

また、一般的にレントゲンどの診断機器や医療機器が高度でないため、プライマリーケアといわれる初期の診療を担うことを特徴としています。

この初期医療より重症度を判断し、診療所で対応できるものは治療し、重症のものはより高度な医療機関や専門の医師へ紹介することになります。

診療所は小規模ですから、高度な医療機器や設備を必要とする呼吸器や心臓血管外科、小児外科などの開業は余りありません。

これらの外科系は手術をすることが仕事です。

そのため、人材や備的に乏しい診療所が質のよい医療を担保するには大変な苦労が必要となります。

そのような理由もあり、診療所では少ない診察料なっています。

診療所はそろそろ飽和状態ではないかという人もいます。

メディカルモールとして相乗効果を狙ったものやショッピングモールへの開業など、利便性を考えたものが増加しているのは、診療所の生き残りをかけた闘いのあかしなのです。

現在、国は、診療所を地域住民の健康を管理する中心と位置づけています。

特定健診・特定保健指導、在宅療養支援診療所、生活習慣病管理料、後期高齢者診療科などは、診療所を中心とした診療報酬もつくられています。

このことからも、診療所が地域住民の側を担うことを望まれていることがわかります。

ケアミックス病院とは、1つの病院内に一般病床と療養病床を併せ持つ病院です。

病棟単位で一般病床や療養病床が分離されているものと、1つの病棟が一般病床と療養病床に分かれているものもあります。

前者は、中規模の病院が多く、後者は小棚の病院が多くなっています。

将来的には、後者の1病棟に一般病床と療養病床が混在する病院は認められなくなるため、すべて一般病床にするか、療養病床へ範換するか、選択を迫られることになります。

さて、ケアミックス病院の役割は何でしょうか。

その特徴の1つは、急性期から慢性期の医療へ、すぐに対応することが可能なことです。

急性期病院ですと在院日数の規制や、クリティカルパスで示された日数で退院を強いられることが起きています。

しかし、ケアミックス病院では、急性期を脱した患者が一般病床での治療を終えた後に、スムーズに療養病床へ移動することが可能となります。

そういった意味でも、病気の治りの遅い高齢者には優しい病院といえるてしょう。

医療費抑制による療養病床削減の影響は、ケアミックス病院にも及んでいます。

ケアミックス病院の利益の源泉は療養病棟であったために、療養病床の削減はケアミックス病院の経営への影響が大きいのです。

これからケアミックス病院は、いずれかの選択を迫られるのです。

慣性期病院やケアミックス病院が医療費削減の対象となることは、自宅へ帰ることが難しい老人の患者やその家族の生活に影響を与えることは間違いありません。

今後の医療政策次第では、介護難民が生まれる可能性もあります。

ケアミックス病院の今後と選択

医療政策による医療機関の機能分化は、ケアミックス病院の存在を困難にしています。

急性期の機能と慢性期の機能を持つ病院は、中途半端な存在とみなされ、医療政策上は厳しい報酬体系を強いられています。

そのため、ケアミックス病院は経営戦略の再構築を余儀なくされ、今後どのような病院形態にしていくかが重要な鍵となっているのです。

地域の「かかりつけ医」を支援する中規模病院

地域医療支援病院は、医療の効率化に伴う病院の機能分担の一環として医療法で定められたもので（平成9年4月の医療法第3次改正、平成10年4月から創設）地域医療を支援する目的の中核病院です。

この病院の開設には都道府県知事の承認が必要で、地域の中規模以上の病院が対象となっています。

2次医療圏当たり1施設以上あることが望ましいとされています。

承認の条件としては、

• （１）地域の医療機関から紹介された患者の受け入れ（紹介率80％以上）、
• （２）地域の医療従事者が診療・研究や研修のために建物や施設、医療機器などを利用できる体制が整備されていること、
• （３）救急医療を24時間提供する能力、
• （４）地域の医療従事者の賛質向上をはかるための研修を行わせる能力があること、
• （５）200ベッド以上の入院施設を有すること、

などです。

この病院のメリットとして、診療報酬。

紹介患者・診療情報提供料などに加算の特典があります。

地域医療支援病院は、実質的に2次医療圏における地域の重要医療機関です。

また、地域医療支援病院になることにより医療機関にとっても診療報酬などで大きな励みが期待できます。

そのため、地域医療支援病院になるために地域の中核となる病院は、紹介率の向上などの努力を行っています。

そして、紹介率の向上のための手段が地域医療連携室が構築する地域医療連携なのです。

またこの病院は例外として、知事の判断で200ベッド以下でも認められることがあります。

なお、承認後2年以内に紹介率80％を達成できない病院は、承認取り消しという厳しい条件があります。

このように、地域のかかりつけ医の支援が主な目的である地域医療支援病院は、地域医療の質を左右する大切な病院であることは間違いありません。

医療圏

3次医療圏

最先端の高度医療を提供する範囲。原則として都道府県に一つ

2次医療圏

特殊な専門医療を除く、日常生活圏において通常必要とされる医療を確保する単位。複数の市町村の範囲。

1次医療圏

市町村単位でかかりつけ医の範囲

これからの医療の質向上の鍵を握る

専門病院とは、専門特化した治療を行う病院のことで、単科の専門病院、疾病別の専門病院、世代別の専門病院に分けられます。

単科の専門病院とは、○○眼科病院、△△耳鼻咽喉科病院、×X産婦人科病院、▽▽胃腸科病院、□□整形外科病院など、基本的に1つの診療科を標榜している病院のことです。

もし、診療科が複数あったとしても、麻酔科や専門診療科に付随する診療科であり、たとえば、耳鼻咽喉科に付随して気管食道科を標榜するなど、3科程度となっています。

病院名に診療科名が表記されているのが特徴となっています。

次に、疾病別の専門病院は、がんセンター病院や循環器センター病院などです。

特定の疾病に対して高度で専門的な治療を行っている病院です。

このような病院は、標榜している診療科が多く、中規模から大規模の病院で、高度な医療機器を所有しています。

一般的には、国立○○センター病院や県立△△がんセンター病院という名前で公的な機関により設立され、大都市を除いて都道府県に2〜3病院という単位で存在しています。

東京の国立がんセンター中央病院や大阪の循環器病センターが代表格です。

最後に、世代別の専門病院は、周産期母子医療センターや小児医療センター、老年病センターとして存在しています。

こちらも疾病別の専門病院と同様に、公的な機関により設立されています。

専門病院は、特定の疾患やカテゴリーを絞ることにより医療の質を向上させています。

最近では、不治の病といわれていたがんも、がんセンターの努力により治療成績が向上しています。

これは、医療資源を特定分野に集中し、医療のナレッジを蓄積できるからなのです。

今後、医療の質を向上させるポイントは専門病院にあるのかもしれません。

国立がんセンター中央病院

がん征圧のための中央機関として、科学と信頼に基づいた裁量のがん医療を提供する。

• 患者さんの権利を最優先し、最善のがん医療を実践する
• ガン克服に向けて新しい医療の研究開発と普及を行う
• 普及

病院とは、医療法で「20ベッド以上の医療機関」と定義されています。

一口に病院といってもさまざまな種類があります。

医療法の制度上の分類として、公的医療機関、特定機能病院、地域医療支援病院、救急指定病院、災害拠点病院などがあり、病院は法で定めた基準に応じてそれぞれに属することになります。

特定機能病院と地域医療支援病院については後で説明します。

また、診療報酬上では急性期病院と慢性期病院という区分もあり、これらについても後で説明します。

なお、以前の総合病院という名称は、医療法改正によりなくなりました。

病院は日本全国に9,122施設あり、病床規模別では、100床未満の小規模病院が3,667施設、100〜300床未満の中規模病院か3,860施設、300床以上の大規模病院が1,595施設あります。

日本の病院の約4割が小規模の病院であることがわかります（図2）。

設立主体別にみた病院施設数と病床数では、医療法人か施設数で日本の病院の約半数、ベッド数では約6割を占めています。

医療法人とは、医療法で定められた病院の法人格で、株式会社などのような組織に似ています。

ただ、株式会社は営利法人であることに対して、医療法人は非営利法人といわれています。

次に多いのが公的医療機関で、施設数で約2割5分、病床数で約1割を占めています。

公的医療機関とは都道府県市区田丁村の病院、および日本赤十字社、済生会、厚生連などの病院です。

次に個人病院、国立病院（現在、国立病院機構）、社会保険関係団体、その他となっています。

このように、日本の病院は私立の医療法人と個人病院が全施設数の約60％、ベッド数で約65％を占めています。

そのため、日本の医療は私立病院が支えているともいわれているのです。

大学病院が主体の高度先端医療機関

特定機能病院は、高度医療を提供する医療機関として、第2次医療法改正（平成4年7月）において療養型病床群とともに制度化されました。

病院の役割分担をはっきりさせようというものです。

全国の大学附属病院本院のほか、国立がんセンター中央病院（東京・築地）、国立循環器病センター（大阪・吹田市）、大阪府立成人病センターが含まれます。

この病院を受診するには、原則として一般病院の紹介が必要です。

特定機能病院は厚生労働大臣の認可が必要で、条件として、

• 高度の医療を提供する能力、
• 高度の医療技術の開発・評価および研修を行う能力、
• 紹介患者率30％以上、
• 内科、精神科、小児科、外科、整形外科、脳神経外科、皮膚科、泌尿器科、産科、婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、放射線科、歯科、麻酔科を含む10以上の診療科を含むこと、
• 400ベッド以上の入院施設、
• 医師と薬剤師は一般病院の倍の配置、
• 看護師は一般病院の1.5倍、
• 管理栄養士は1名以上の配置、
• 集中治療室、無菌病室、医薬品情報管理室などの設置

が規定されています。

なお、新聞報道などでご記憶の人もいるでしょうが、医療事故やそれに伴うカルテ改ざんなどで旧横浜市立大学医学部附属病院（公立大学法人横浜市立大学附属病院）、東京女子医科大学病院、東京医科大学病院の3施設は、特定機能病院の資格を取り消されましたが、その後、公立大学法人横浜市立大学附属病院と東京女子医科大学病院は復帰を認められました。

特定機能病院は、その目的が高度な医療の提供と研究・教育であるため、高度な医療技術をもつ専門医と未熟な研修生が同居するという特殊な存在でもあります。

特定機能病院

特定機能病院を受診するには、まず、かかりつけ医か一般病院を受診し、そこからの紹介で受診する。

紹介がなくても、特定機能病院の受診はできるが、その場合、初診料とは別の費用（額は病院によって異なる）を求められることがある。

一般教養、専門課程、実習、国家試験の6年間

日本の医学部は全国で80あり、6年制で各学年約100人が在乗しています。

医師国家試験の合格率が約90％なので、毎年7000人以上の新人医師の誕生となります。

医学部の男女比は、男性が9割近くの大学から10割が女性の東京女子医科大学などさまざまです。

医学部のカリキュラムは、最初の2年は一般教養、3年目から解剖をはじめとする基礎医学講義が始まり、4年目の臨床医学講義を経て5、6年で実際の臨床実習が大学の附属病院で行われます。

近年はより効率的に質の高い医学教育を行う目的で「モデル・コア・カリキュラム」という教育内容ガイドラインが策定され、このため現有は臨床実習が始まる前の4年目修了時に知識と技能の両方で試験が行われます（共用試験）。

この試験に合格しないと臨床実習へ進めません。

臨床実習では、少人数の学生グループで附属病院の各診療科を週単位でローテートしながら実際の臨床現場を経験します。

医学生はこの実習を通して医師に必要な診療知識、技能を身につけることになっているのですが、必ずしも診療に積極的に参加する実習ばかりではなく、実際は病棟でチームの一員と見なされず、見学だけで解わるケースもあるようです。

一般的には臨床実習は6年目の前半には修了し、後半は卒業試験とともに医師国家試験の準備に費やされます。

医学部では卒業にあたって卒業論文は必要なく、卒業試験に通ればよいのです。

医師国家試験は卒業前の2月に行われます。

医学部生活は約100人という少人数の同期と6年間も一緒に過ごすため、非常に濃密な人間関係が築かれます。

この関係は卒業し医師となったあとも続き、専門外の疾病などの相談を気軽にできるありがたい存在でもあるのです。

なお、近年の医師不足、医師偏在の反省から、国は平成21年より医学部の入学定員を拡大することに決めました。

一般的医師のキャリア

医師は進む大まかなコースには、

• 大学の医局で教授を目指す
• 一般病院で勤務医として働く
• 開業する

その本来のあり方は「かかりつけ医」

保険薬局という言葉を聞いたことがあるでしょうか。

これは簡単ににいうと、医療機関から受け取った処方せんをもとに健康保険を使って調剤（これを保険調剤といいます）をしてくれる薬局のことです。

いまは医薬分業がすすんだため、病院や診療所で診察を受けたあとに外の薬局で薬を受理することが多いと思います。

ごぞんじのように、病院や診療所の入り口付近で営業をしていることが多く、門前薬局ともいわれることがあります。

名称として、保険薬局のほか、保険調剤薬局、処方せん受付薬局、基準薬局などがあります。

最近では、ドラッグストアのなかで保障薬局の指定をとる店も増えています。

ふつう、薬局というときはこの保険薬局のことで、一般医薬品（大衆薬）を売っている店は薬店といいます。

保険薬局の仕事は、医療機関からの処方せんを受け取り、まず薬剤の服用歴を調べます。
前回の薬剤処方と変更がないか、また、他医療機関で処方された薬剤と相互作用で副作用などの問題がないかを確認して調剤を行います。

調剤後は、調剤に間違いがないか確認し、患者に薬剤の説明や飲み方の指導をしながら処方された薬剤を渡します。

その後、調剤簿に記録し、患者の次回の来局に備えます。

このように、保険薬局の意義は、「かかりつけ」にあります。

本来、患者が受診する医療機関が複数であっても薬局が1つであれば、異なる薬剤の相互作用による副作用も防げます。

しかし、まだ「かかりつけ薬局」の意義が十分に浸透していないため、患者は医療機関の門前にある保険薬局で処方してもらう傾向にあります。

保険薬局は、特定の薬局に「かかりつけ」になることにより最大限の力を発揮するのです。

介護報酬の廃止と病床数削減で苦境に

慢性期病院は前項の急性期病院に対応するものとして第4次医療法改正で考えられました。

慢性期医療は亜急性期以降の期間の医療であり、患者の病状は安定しているが医療的な処置が必要であったり、これ以上の回復はあまり認められないが医療機関での監視が必要な状態です。

慢性期病院は病床区分では療養病床ですから、平均在院日数が長くなる傾向があり、入院患者の平均は約半年の入院となっています。

2006年6月の病院報告では、全国の一般病床の平均在院日数18.8日に対して、療養病床は157.1日となっています。

慢性期病院は、急性期から亜急性期、回復期を過ぎてからの転院を受け入れたり、介護福祉施設や介護老人保健施設からの発熱や下痢などの、あまり重篤でない病気を発症した患者や病状が安定した患者の受け入れをしています。

また、在宅医療を受けている患者のレスバイトケアも行います。

レスバイトケアとは、慢性疾患などで自宅療養している患者を病院で受け入れることです。

この入院により、患者は定期検査や自宅とは違った医療サービスなどを提供してもらえ、また患者家族も、身体的にも精神的にも介護から一時的に解放され、介護疲れをとることができます。

介護を継続するための必要な入院ともいわれています。

医療制度改革により療養病床（つまり慢性期病院）の再編が始まりました。

介護療養病床の介護報酬の廃止と療養病床を削減することが決まっています。

そのため、慢性期医療を担ってきた慢性期病院は、存続か廃院か、あるいは介護施設への転換かを迫られることになるのです。